BULLETIN D'INSCRIPTION

par hell's boots

Adhésion valable du 09/09/2020 au 07/07/2021

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45,00 €
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BULLETIN D'INSCRIPTION

Association loi 1901

Inscrite en Sous- préfecture de Soissons,  le 8 Août 2013

Sous le N° W02400165

  • NOM : ________________________ PRENOM : ___________________________

    Né(e) le : ____/_____/_____ à __________________________________

    Adresse : _____________________________________________________________

    Téléphone : Domicile _____________________  Portable _____________________

    E-mail : ______________________________________________________________

    Nom et statut du parent ou tuteur légal si besoin : ______________________________

    Pièces à fournir après les 3 cours d’essai :

     Règlement à l’ordre de Hell’s Boots 

    - Cours : 45€ pour l'année 2020/2021

     Certificat médical obligatoire autorisant la pratique de la danse Country (en cas de nouvelle adhésion)

    Autorisation de droit à l'image :

    J’autorise l’Association  HELL’ s BOOTS  à diffuser des photographies ou des films pris lors des cours, des manifestations, démonstrations, sur lesquelles je figure ou figure mon fils – ma fille

    (Nom et Prénom)____________________________________   en vue de les diffuser dans des documents édités par l’Association ou les insérer dans des publications locales.

    Si pas d’autorisation, cochez la case  □

    J’atteste de l’exactitude des renseignements fournis, déclare avoir pris connaissance des informations générales jointes et les accepte.

    Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur, cochez la case  □

     

     

    Date :                                                                         Signature, (parent pour les mineurs)

    Précédée de la mention « lu et approuvé »

     

     

     

     

     

    Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent.

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