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par La porte de l'Espoir

Adhésion valable du 01/01/2019 au 31/12/2019

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Bulletin d’adhésion

La porte de l’Espoir




 

Mme/Mlle/M. : 

                   

Adresse :

 

N° tél. :                                                Email :       

 

Date de naissance :

 

Date d'adhésion :

 

Montant de l’adhésion : 40,00 €

(Prix réduit pour chômeurs, mineurs, retraités : 20€)

 

 

Je souhaite rajouter à ma cotisation, un don d’un montant de :          …………..  €

 

Règlement effectué par : chèque, virement, espèces, d’un montant de : …….. €

 

                                                      

 

Merci de nous faire parvenir le document ainsi que le règlement par tout moyen

à votre convenance au : 79 rue Haftelberg 67470 WINTZENBACH.

 

Fait à                                le           

 

 

Signature de l'adhérent                                 Signature du Président

(Pour les mineurs, signature des parents)     
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